Contexte

La mortalité maternelle estimée à 408 décès maternels pour 100 000 Naissances vivantes en 2021 demeure un problème majeur de santé publique à Madagascar. Elle est liée, entre autres, aux complications des avortements à risque qui surviennent lorsque les grossesses ne sont pas désirées ni planifiée faute d’accès aux méthodes contraceptives. La situation est particulièrement préoccupante chez les adolescentes et certaines femmes vulnérables.

Pour y faire face, le Ministère de la santé publique a initié un processus consultatif permettant de mieux cerner les problématiques et de trouver les stratégies innovantes et contextualisées pour améliorer la santé sexuelle et reproductive (SSR) à Madagascar.

Dans cette optique, une évaluation stratégique nationale cadrant dans le modèle d’approche stratégique proposée par l’OMS a été menée. Elle met en évidence des lacunes majeures mais aussi les besoins et priorités en matière d’accès aux services de contraception, de qualité des services offerts pendant les grossesses à risque et de soins après un avortement (SAA).

2. Problématique

• Près de 43% des femmes en union utilisent une méthode moderne (objectif national : 60% d’ici 2030). Cependant, 15% des femmes mariées ont un besoin non satisfait en contraception (objectif : 8% en 2030). Ce besoin passe à 27% chez les mères célibataires sexuellement actives, 
• Le taux de fécondité des adolescentes est extrêmement élevé avec 143 enfants nés vivants pour 1 000 filles de 15–19 ans.
• Les accouchements assistés par du personnel qualifié sont de l’ordre de 46%
• Près de 46 à 63% des grossesses non désirées aboutissent à un avortement, souvent clandestin et à risque.
• Les adolescentes (15–19 ans) représentent 17% des décès maternels, avec une proportion estimée à 9% qui est attribuable aux complications d’avortement.

3. Résultats clés

A. Grossesses non désirées

• Situation : Très fréquentes chez les adolescentes (14–19 ans), 
• Obstacles identifiés :
  • absence d’éducation sexuelle associée à un faible accès à la contraception
  • violence sexuelle (viol, inceste),
  • mariages précoces (ex. pratiques comme valy fofo),
  • pauvreté poussant à des relations transactionnelles.
• Conséquences : abandon scolaire, stigmatisation, précarité, avortements clandestins.

 

B. Contraception

• Situation : Bonne connaissance des méthodes mais faible utilisation effective.
• Obstacles identifiés :
  • Ruptures de stock chroniques dans les CSB.
  • Éloignement géographique et coût du transport.
  • Rumeurs et craintes d’effets secondaires.
  • Refus conjugal et normes sociales restrictives.
  • Faible intégration des services PF dans les soins post-partum et SAA.
  • Manque de counseling de qualité.

Conséquences : besoins non satisfaits, grossesses non planifiées et à risque, problèmes socio-économiques

C. Soins après avortement (SAA)

• Situation : Pratique courante de l’avortement clandestin, Faible qualité des SAA au niveau des structures sanitaires et réalisation des SAA dans de mauvaises conditions voire dans la clandestinité
• Obstacles identifiés : 
  • Accès très inégal selon les régions et niveaux de structure.
  • Infrastructures vetustes et équipements insuffisants
  • Prise en charge souvent limitée au traitement d’urgence
  • Peu d’intégration de la Planification Familiale après avortement.
  • Faible standardisation des pratiques.
  • Manque de formation sur l’Aspiration Manuelle Intra Utérine (AMIU) et la gestion clinique des complications.
• Conséquence : complications hémorragiques, stérilité secondaire, décès maternels,