Afin d’évaluer l’impact de la COVID-19 sur la Planification Familiale à Madagascar, UNFPA Madagascar, sous le leadership et en collaboration avec le Ministère de la Santé Publique, a mené une évaluation auprès des 114 districts sanitaires et de 33 unités périphériques des 3 ONGs partenaires de mise en œuvre à savoir la SALFA, FISA et MSM, de mai à juillet 2020, période correspondant à la première vague de la pandémie de COVID-19 à Madagascar.
Spécifiquement, l’évaluation visait à :
- apprécier la continuité des services de planification familiale durant la pandémie,
- évaluer la fonctionnalité de la chaîne d’approvisionnement des produits contraceptifs au niveau des districts sanitaires et des centres de santé,
- analyser la situation des stocks en produits contraceptifs au niveau des PhaGDis (Pharmacie de Gros de District) et des centres des partenaires d’exécution du programme de l’UNFPA avec le gouvernement,
- évaluer l’impact de la COVID-19 sur les plans de formation et de supervision.
La collecte des données a été réalisée à l’aide d’un questionnaire auto-administré par voie électronique, par une revue documentaire suivi d’une analyse des données sur la rupture de stock en contraceptifs au niveau des CSB ainsi que sur l’utilisation des services PF tirées de DHIS2 de mars à juillet 2020. Les données collectées ont été traitées sur Excel à travers : l’analyse descriptive quantitative et qualitative, la mise en relation des données, la comparaison des résultats observés avec les résultats attendus et l'interprétation des écarts.
Résultats clés de l’évaluation
1. Caractéristiques des districts sanitaires et des structures des 3 ONGs répondants
Répartis sur les 22 régions de Madagascar, 99 districts sanitaires à travers l’implication des EMAD (Équipe Management de District) ont participé à cette évaluation, soit 86,8% de tous les districts de Madagascar dont 20 districts enclavés et 79 districts non enclavés.
Concernant les 3 ONGs répondantes, on note : 5 sur 14 centres de santé de MSM, 24 sur 41 hôpitaux et centres de santé de la SALFA, 4 sur 6 cliniques de FISA.
2. Situation de l’approvisionnement en produits contraceptifs des PhaGDis, des structures ONG et des CSB
D’une manière globale, 82% des PhaGDis au niveau des districts répondants ont reçu des produits contraceptifs durant le deuxième trimestre 2020, 17,2% ont vu leurs commandes non honorées. La date de la prochainecommande est connue pour 85,9% des PhaGDis. L'approvisionnement en contraceptifs des CSB n'est pas perturbé dans 97% des districts.
Moins de 60% des centres SALFA ont reçu des contraceptifs de mai à juillet 2020. Seulement pour 37,5% d’entre eux, l’approvisionnement en contraceptifs n’était pas perturbé.
Quatre centres MSM sur les cinq ont été approvisionnés en contraceptifs entre mai et juillet 2020. La dernière livraison pour le centre de Fianarantsoa remonte en mars 2020.
Deux structures de FISA sur quatre ont reçu des contraceptifs entre mai à juillet 2020. L’Antenne régionale d’Antananarivo et la FISA Mangarivotra de Mahajanga ont reçu leur dernière livraison en contraceptifs respectivement en janvier et avril 2020.
3. Situation de la disponibilité des produits contraceptifs
Pour le secteur public, presque tous les PhaGDis répondants disposent de produits contraceptifs injectables qui constituent le contraceptif traceur pour le pays, et des produits contraceptifs oraux avec respectivement 94,9% et 99%. Cependant, on constate qu’il y a 15 PhaGDis répondants qui ont connu une rupture de stock en méthodes de longue durée. Quatre-vingt-sept virgule neuf pour cent (87,9 %) des PhaGDis disposent d’au moins 3 méthodes contraceptives, 26,3% des PhaGDis répondants disposent d’au moins 5 méthodes contraceptives.
Concernant les centres de MSM, 4 sur 5 centres disposent d’au moins 3 méthodes contraceptives et d’une méthode de longue durée, et seul le centre de Toamasina I dispose d’au moins 5 méthodes contraceptives.
Pour la SALFA, 7 centres sur 24 disposent d’au moins 3 méthodes contraceptives. Seul le Dispensaire Luthérien Ivory Atsimo dispose d’au moins 5 méthodes contraceptives, sans préservatif, mais avec le collier du cycle pour compléter les 5 méthodes. Les Méthodes de Longue Durée (MLD) ne sont disponibles qu’au niveau de 10 centres. Dix-neuf centres (79,2%) disposent d’au moins un injectable, 10 centres (41,6%) sont en rupture de stock de contraceptifs oraux.
Quant à FISA, l’ensemble des structures répondantes disposent d’une méthode de longue durée et d’au moins 3 méthodes contraceptives. Seule la clinique FISA de Fianarantsoa dispose d’au moins 5 méthodes contraceptives. L’Antenne régionale d’Antananarivo est en rupture de stock de préservatifs. La clinique de Mahajanga quant à elle, fait face à une rupture de stock en contraceptifs injectables.
4. Situation des stocks en produits contraceptifs
Au niveau des PhaGDis, la perturbation de l’approvisionnement des contraceptifs a engendré :
- des ruptures partielles de stock en Implanon, Microlut, Sayana Press, Microgynon et Dépo-provéra, au niveau de certains PhaGDis de Sambava, Ambatofinandrahana, Mananara-Nord, Befotaka, Ankazoabo Sud, Manandriana et Ambohimahasoa,
- une rupture totale pour l’ensemble des produits contraceptifs pour le PhaGDis du SDSP Antsalova depuis le 25 mai 2020, ou
- un sous-stock pour l’ensemble des produits contraceptifs, cas du SDSP Antsohihy.
Au niveau des PPS, à cause de la pandémie de COVID-19, et en raison de divers facteurs aggravants (tels que la réduction de la production par les fabricants accentuée par la pandémie, les retards dans les expéditions, les retards dans la réception des marchandises expédiées et les retards dans le transport dans le pays), les perturbations des approvisionnements en produits de SR, en particulier les contraceptifs, ont continué en 2020.
Néanmoins, l’analyse des données des deux districts les plus touchés, à savoir le SDSP d’Antananarivo Renivohitra et le SDSP Toamasina I, montre que la pandémie de COVID-19 a eu un impact sur la disponibilité de l’Implanon, DIU, Microgynon et Dépo-provéra dans l’ensemble des centres de santé de leur juridiction.
5. Opérationnalité des services de PF et offre de méthodes contraceptives au niveau des formations sanitaires
Les centres de santé offrant les services de planification familiale ont été ouverts pendant la période de l’évaluation pour tous les districts répondants et les 3 ONGs. Cependant, il ressort de cette évaluation que la qualité des services n’était pas assurée. Des sous-stocks en contraceptifs sont mentionnés. D’autres districts ont signalé que les commandes des CSB ne sont pas honorées. Huit (8) centres de santé de SALFA qui s’approvisionnent auprès des PhaGDis ont mentionné des ruptures de stock. La clinique Mangarivotra Mahajanga de FISA présente une rupture de stock en contraceptifs injectables.
En outre, suite à l’affectation des prestataires à d’autres fonctions tels les barrages de contrôle sanitaire, l’effectif du personnel des CSB a été réduit.
Le Lévoplant a été introduit pour élargir la gamme des méthodes offertes et pallier à la faible capacité de production de l’Implanon NXT par les fabricants. Par contre, le personnel n’est pas qualifié pour son insertion suite au report ou à l’annulation des formations y afférentes, à cause de la COVID-19. De même, des suivis post-formation en PFI ont dû être annulés. Par ailleurs, les activités de supervision à tous les niveaux pour assurer la qualité des services offerts n’ont pas pu être menées. Une insuffisance des équipements de protection individuelle pour les prestataires est rapportée par plusieurs districts sanitaires et des ONGs.
Pour d’autres districts sanitaires, le programme PF n'est pas touché directement par la COVID-19, car aucun cas n’y a été confirmé au moment de l’enquête.
6. Conséquences sur les activités de supervision/formation, la fréquentation des services de PF et les mesures prises par les districts suite à la pandémie de COVID-19
- Supervision/formation
Soixante-quatorze (74%) des districts ont affirmé que leurs calendriers de formation et supervision sont perturbés par la COVID-19.
- Fréquentation des services de PF
Des districts sanitaires ont rapporté la diminution de la fréquentation des hôpitaux et des centres de santé incluant le service PF à cause du confinement de la population, la crainte des clients d’être contaminés par le virus, le manque de transport pour rejoindre les formations sanitaires et les ruptures de stock en contraceptifs. De mai à juillet 2020, une diminution de près de 2% du nombre des utilisateurs réguliers passant de 2 068 767 à 2 030 436, est enregistrée dans le pays. De mars à juillet 2019, si une augmentation de 5,2% du nombre des utilisateurs réguliers a été observée, elle n’est que de 1,5% durant la même période en 2020 soit une perte de -3,7%.
Quant aux nouveaux utilisateurs en PF, une baisse de 57 % du taux de recrutement de mars à juillet 2020 par rapport à la même période en 2019, est enregistrée. Un nombre moyen mensuel de 4189 nouveaux utilisateurs a été recruté de mars à juillet 2019 mais ce chiffre est descendu à 1802 pour la même période en 2020. Une baisse de 2% du nombre des nouveaux utilisateurs comptabilisés de mai à juin 2020 contre 0,4% de mai à juin 2019, est estimée.
Au niveau du SDSP d’Antananarivo Renivohitra, une diminution de 7,3% du nombre des UR de mars et celui de juin 2020 est constatée. Une baisse de 8,5% et 3,7% respectivement de mars à avril et de mai à juin est enregistrée. Contrairement en 2019, entre mars et juillet, on observe une hausse de 19% des UR malgré qu’il y ait eu une diminution du nombre des UR de 10% entre mai et juin 2019.
Pour Toamasina I, une plus faible diminution du nombre des UR, estimée à 1% et 0,3% respectivement en avril et en juin 2020, par rapport à la situation d’Antananarivo Renivohitra a été observée.
Concernant les nouveaux utilisateurs (NU) de PF, on note une diminution de 9% du nombre moyen mensuel des nouveaux utilisateurs, de mars à juillet 2020 (1161) par rapport à celui de la même période en 2019 (1276) pour Antananarivo Renivohitra. Ce pourcentage de diminution du nombre moyen mensuel des nouveaux utilisateurs, de mars à juillet 2020 (256) atteint les 54% pour Toamasina I par rapport à 2019 (473).
- Mesures prises par les districts suite à la pandémie de COVID-19
Plus de 17% des districts ont pris des mesures particulières liées à la COVID-19 pour éviter les ruptures de stock au niveau des CSB et pallier à l’impossibilité d’organiser des formations ou de réaliser des supervisions sur le terrain. Ces mesures consistent en i) augmentation de la quantité distribuée pour les formations sanitaires par les PhaGDis pour éviter l’arrêt de la chaîne d'approvisionnement des produits contraceptifs, mais également pour prévenir le problème de transport, ii) répartition des produits reçus sans attendre les bons de commande des CSB, iii) redéploiement inter-districts des produits, iv) renforcement du suivi de la situation de stock des
Points de Prestation de services (PPS) et regroupement des envois pour prévenir le problème de transport, v) remise à niveau en matière SR/PF des prestataires pendant la revue trimestrielle du district, vi) réalisation de suivis groupés des CSB ou formation des agents de santé en PFI au chef-lieu du district, vii) organisation de prestations mobiles, tout en respectant la protection des prestataires (FISA, MSM).
7. Impact de la diminution des utilisateurs réguliers en PF
Une analyse de la baisse de l'utilisation des contraceptifs résultant de la crise de COVID-19 sur les outils de prédiction analytique (Avenir Health FP2020), a permis d’estimer les impacts potentiels de la pandémie par rapport à ce qui se serait passé en 2020 compte tenu des conditions pré-COVID (sur la base des estimations de 2019 de FP2020). Avec 2% de diminution des utilisateurs réguliers, plus de 77 000 grossesses non désirées supplémentaires, 16 900 avortements à risque supplémentaires et 230 décès maternels supplémentaires qui auraient pu être évités si les femmes n'avaient pas fait face à une réduction de l'accès à la contraception, sont estimés.
